宜春经济技术开发区管委会，各县（市、区）人民政府，宜阳新区管委会、明月山温泉风景名胜区管委会，市政府各部门：

经市政府同意，现将《宜春市普惠型商业健康保险实施方案》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

2024年3月19日        

（此件主动公开）

宜春市普惠型商业健康保险实施方案

为加快建立我市多层次医疗保障体系，促进补充医疗保险与基本医疗保险、大病保险、医疗救助有效衔接，进一步提升参保人员医疗保障水平，根据《江西省人民政府必威体育app_必威体育娱乐-【官网下载】加快完善覆盖全民的多层次社会保障体系的意见》（赣府发〔2022〕19号）和《江西省医疗保障局 江西省财政厅 国家税务总局江西省税务局 中国银行保险监督管理委员会江西监管局必威体育app_必威体育娱乐-【官网下载】鼓励支持普惠型商业健康保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（赣医保发〔2022〕21号）等精神，结合我市实际，现就推行宜春市普惠型商业健康保险（以下简称“宜春惠民保”），制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，在基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障基础上，引导支持建立普惠型商业健康保险，加快完善覆盖全民、权责清晰、衔接互补、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，更好满足人民群众多样化医疗保障需求，进一步减轻群众就医负担，助力健康宜春建设，增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

（一）全民覆盖，公平普惠。坚持以人民为中心，建立广覆盖、可衔接、可持续的“宜春惠民保”，将全市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员全部纳入参保范围，充分发挥多层次医疗保障体系统筹共济和梯次减负作用。职工基本医疗保险参保人员、城乡居民基本医疗保险参保人员投保“宜春惠民保”后实行无差别保障，执行相同的保费标准、保障范围、待遇水平。

（二）保障适度，运行持续。坚持可持续性，立足提高人民群众自我健康管理和自我保险意识，低点起步、逐步提高、逐步完善，坚持筹资标准和保障待遇的适度可行，建立保障方案年度动态调整和长效监督机制，适应可持续发展要求。

（三）政府指导，市场运作。突出政府指导性，政府职能部门在“宜春惠民保”建立、推进和运行过程中，从制度设计、标准制定、宣传推动、保费筹集、报销服务、资金财务等方面给予指导、支持和规范监管，促进“宜春惠民保”规范可持续运行发展。承保机构对业务开展负主体责任，以保本微利、规范经营为导向，科学合理定价，提供专业服务，自负盈亏、自担风险。

三、保障内容

（一）投保对象。“宜春惠民保”的投保对象为宜春市全体基本医疗保险参保人员，不设置年龄、户籍、职业、健康状况、既往病史、疾病风险等限制条件。“宜春惠民保”与基本医疗保险实行同期参保，根据需要可适当延长。

（二）保障范围。在保险期内，对被保险人在定点医疗机构住院和视同住院（急诊、日间手术、I类慢特病门诊等）发生的医保政策范围内个人自付医疗费用和合理且必须的医保政策范围外个人自费医疗费用超过年度累计起付线的部分，按照规定比例进行报销。承保机构负责制定“宜春惠民保”商保目录，并适时进行动态调整，市医疗保障局会同市卫健委、国家金融监督管理总局宜春监管分局加强指导。

（三）赔付顺序。“宜春惠民保”参保人员住院医疗费用先按规定由基本医疗保险、大病保险、医疗救助等进行报销，再由“宜春惠民保”按规定比例进行报销。因基本医疗保险的保费欠缴、参保关系中断等原因导致暂停或中止基本医疗保险的，不享受“宜春惠民保”报销待遇，待按规定补缴相关费用，续保按规定享受基本医疗保险和大病保险、医疗救助等待遇后，同步享受“宜春惠民保”报销待遇。

（四）保费及待遇标准。承保机构应会同医疗保障部门根据我市经济社会发展水平、医疗保障需求，参考其他省市标准，按照资金可平衡、商业可持续等原则，科学设定“宜春惠民保”保费标准以及年度报销起付线、报销比例、封顶线，并结合年度赔付率、综合运营成本和筹资标准等情况作动态调整。

（五）资金监管。“宜春惠民保”年度筹集保费收不抵支时，由承保机构自负盈亏、自担风险，承保机构可会同医疗保障部门在下一年度适当调整筹资标准或保障方案。

四、政策支持

（一）参保支持。允许基本医疗保险参保人员使用个人账户余额为本人及其父母、配偶、子女购买“宜春惠民保”。鼓励行政机关和企事业单位及党员干部为结对帮扶村（社区）的困难群众购买“宜春惠民保”。鼓励企业以福利费等方式为本单位职工投保“宜春惠民保”。鼓励爱心企业为城乡困难群众捐赠“宜春惠民保”，符合规定的允许在税前扣除。

（二）经办支持。综合权衡商业保险机构的综合实力、专业水平、风控能力等因素，按照公平公正公开原则，遴选主承保机构和共保体，承办期每期3年，到期后重新遴选。支持承保机构设立“宜春惠民保”运营服务中心，受理参保缴费、业务咨询、报销结算、费用核算、举报投诉等经办服务。各级医保部门及相关单位要积极支持承保机构畅通线上、线下经办服务渠道，支持建立医保经办服务网点与承保机构服务网点联合办公、联合经办机制，提高经办服务水平。

（三）监管支持。统筹运用医保部门和商业保险机构的管理力量，推进医疗保障综合监管扩面延伸，对定点医药机构和医保医师诊疗服务行为实行监管全覆盖，建立目录外药品、诊疗服务项目、医用耗材重点监控管理机制，对不合理用药和诊疗行为进行重点监管，联合各方力量打击欺诈骗保行为。

五、工作要求

（一）明确责任分工。市医疗保障局负责指导做好“宜春惠民保”产品设计、经办服务和信息支持等工作；国家金融监督管理总局宜春监管分局负责对承保机构合规监管，督促承保机构规范惠民保经营行为，做好销售、承保、理赔等服务，切实保护参保人员合法权益；市税务局负责落实好相关税收优惠政策；市卫健委负责加强诊疗行为监督等工作；其他单位结合工作职责，全力支持配合。

（二）强化工作落实。建立“宜春惠民保”协调推进机制，加强调度，推动工作任务落实，各地“宜春惠民保”参保率纳入县（市、区）年度综合考核体系。各机构“宜春惠民保”保费收入排名纳入金融机构支持地方经济高质量发展考核体系。

（三）强化宣传发动。各地各有关部门要制定落实措施，大力宣传推广“宜春惠民保”，提高知晓度和参保率。教体、人社、工信、农业农村、乡村振兴、民政、退役军人事务、总工会、残联等部门要全力支持做好本系统、本行业的参保推广工作，鼓励愿保尽保。慈善总会、红十字会等部门要鼓励公募慈善基金会积极开展社会募集，建立专项基金，为困难群体参保。融媒体中心要充分运用好各类媒体平台，大力开展“宜春惠民保”公益宣传，共同营造良好工作氛围。