宜府办发〔2009〕77号

各县（市、区）人民政府，市政府各部门：

《宜春市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

 

　　　　　　　　　二OO九年十二月三十一日

宜春市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案

 

为建立全市保障范围统一、缴费标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、基金管理统一的城镇居民基本医疗保险制度，根据《必威体育app_必威体育娱乐-【官网下载】深化医药卫生体制改革的实施意见》（赣发〔2009〕9号）、《必威体育app_必威体育娱乐-【官网下载】城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意见》（赣府厅发〔2009〕97号）等有关文件精神，结合本市实际，制定本实施方案（以下简称方案）。

一、目标任务

从2010年初开始全市采取县（市、区）经办、分级管理、计划控制、定额调剂、监督使用办法，基本建立保障范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、网络信息系统统一和实行基金风险调剂金制度的城镇居民基本医疗保险市级统筹管理政策。

二、统一城镇居民基本医疗保险缴费标准

按照赣发〔2009〕9号和赣府厅发〔2009〕97号文件确定的筹资标准，统一城镇居民筹资和缴费标准。2010年全市城镇居民基本医疗保险筹资标准：成年人每人每年220元，其中：中央财政补助60元，省财政补助42元（省直管县补助48元）、市财政补助6元（省直管县补助0元），县（市、区）财政补助12元，城镇居民个人缴费100元；未成年人每人每年150元，其中：中央财政补助60元、省财政补助42元（省直管县补助48元）、市财政补助6元（省直管县补助0元），县（市、区）财政补助12元，个人交纳30元。

对城镇低保对象、城镇重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的城镇重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上老年人，按筹资标准由财政根据有关规定全额负担。

三、统一城镇居民基本医疗保险待遇水平

（一）门诊家庭补偿金。成年人按个人缴费标准的50%划入，即50元，未成年人按个人缴费标准的100%划入，即30元。用于参保居民门诊医疗费用支付，也可抵缴城镇居民个人缴费（包括大病补充医疗保险费）。

（二）门诊特殊慢性病待遇。全市城镇居民基本医疗保险门诊特殊慢性病病种暂定为以下14种，分为二类：Ⅰ类、7种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）脑瘫症（伴偏瘫）；（6）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（7）器官移植后抗排斥治疗。Ⅱ类、7种：（8）精神病；（9）血友病；（10）高血压病；（11）糖尿病；（12）冠心病；（13）慢性肝炎（肝功能异常、DNA阳性）；（14）慢性支气管炎（合并肺气肿、肺心病）。门诊特殊慢性病执行城镇居民基本医疗保险住院医疗起付标准和报销比例，其中：年度内最高支付限额Ⅰ类为15000元，Ⅱ类为5000元。

（三）住院医疗待遇

1、起付标准：成年居民在一个参保年度内第一次住院分别为：一级定点医疗机构150元、二级定点医疗机构350元、三级定点医疗机构550元、省及省外医院750元；第二次住院分别为：一级定点医疗机构100元、二级定点医疗机构200元、三级定点医疗机构300元、省及省外医院400元；从第三次住院开始不设个人住院起付标准。未成年居民在一个参保年度内第一次住院分别为：一级定点医疗机构100元、二级定点医疗机构200元、三级定点医疗机构300元、省及省外医院400元；从第二次住院开始不设个人住院起付标准。

2、补偿比例：一级定点医疗机构75%；二级定点医疗机构65%；三级定点医疗机构55%；省外定点医疗机构35%。

3、2010年最高累计支付限额（实际报销金额）为9万元。城镇居民基本医疗保险统筹基金最高累计支付限额为3万元（包括门诊规定特殊慢性病种医药费用），结合城镇居民大病补充医疗保险最高累计支付限额达到9万元。以后根据城镇居民筹资标准和城镇居民可支配收入变化情况，由市劳动保障行政部门量化公布。

城镇居民大病补充医疗保险缴费标准：成年人每人每年20元，未成年人每人每年15元，由参保人员在交纳城镇居民医疗保险费时一并交纳。城镇居民基本医疗保险大病补充医疗保险管理办法由市劳动保障行政部门另行制订。

（四）未成年人风险补偿

未成年人（含在校大学生）因疾病或意外事故死亡者，原则上由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元；未成年人发生的意外伤害的门诊、住院医疗费，按规定的住院医疗费用补偿办法给予补偿。

（五）合理保障城镇居民基本医疗保险参保人员中生育妇女的基本医疗

1、城镇居民基本医疗保险参保人员中的生育妇女，因生育需要进行早育检查及建册、产前检查、产后访视等按普通门诊结算，在门诊家庭补偿金中支付。

2、对符合国家计划生育政策的参保女居民进行定额补助：分娩顺产补助300元，难产补助500元，剖腹产补助700元。

（六）新生儿出生之日起视同参加城镇居民基本医疗保险，但需在出生后1个月之内补办申报缴费手续。

（七）市级统筹后，取消城镇居民基本医疗保险享受待遇等待期制度。城镇居民自参保领取医疗保险卡次日起即可享受医疗保险待遇，但中途参保、中断参保的应自启动城镇居民基本医疗保险年度起，按照本年度筹资标准全额补缴应保年限的参保费用，补缴期间不享受医疗保险待遇。

（八）切实解决参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的农民工、参加新农合在校学生的医疗费用报销问题。农民工原参加城镇居民基本医疗保险，后在单位就业又参加城镇职工基本医疗保险的；在校学生原参加了新型农村合作医疗，后在学校就读期间又参加了城镇居民基本医疗保险的，可在按城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗规定报销医疗费用后，凭城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗费用结算单，对结算单中其个人负担部分的费用由城镇居民基本医疗保险按规定报销。

四、统一建立市级统筹风险调剂金制度

（一）实行城镇居民基本医疗保险市级统筹后，每年从全市筹集的城镇居民基本医疗保险基金总额中按3%的比例逐年提取风险调剂金，规模保持在基金总额的10%，达到规定的规模后，不再继续提取。各县（市、区）城镇居民基本医疗保险基金此前的历年结余部分纳入市级统筹管理范围。

（二）中央、省、市级财政承担的城镇居民基本医疗保险费，由省、市财政直接拨付到市级医疗保险基金财政专户。市医疗保险经办机构按照县（市、区）实际参保人数应收基金总额，扣除当年基金总额3%的风险调剂金后的基金额建立各县（市、区）基金分配计划，分期拨付、全额到位，实行计划控制。

（三）县（市、区）按照政策规定支付参保居民待遇，当年统筹基金结余部分存留县（市、区）财政专户，次年由市医疗保险经办机构在编制基金分配计划时连同基金利息据实扣减，纳入市级统筹基金，但仍作为该县（市、区）统筹基金结余额管理，当县（市、区）统筹基金累计结余超过当年统筹基金收入的25%，可向市劳动保障行政部门申请开展城镇居民健康保健等费用支付；当所有县（市、区）统筹基金累计结余均超过当年统筹基金收入的25%时，市劳动保障行政部门应适当调整城镇居民基本医疗保险待遇支付管理。当期统筹基金发生超支的，先由累计基金予以抵补，抵补不足的部分，由市医疗保险经办机构实施待遇支付审计，符合待遇支付规定的超支，可申请市级统筹风险调剂金实行调剂。市级统筹风险调剂金管理使用办法由市劳动保障行政部门另行制定，并报市政府批准后实施。

参保居民发生跨县（市、区）的医疗费用，由相对应县（市、区）按政策规定监管和支付，由市医疗保险经办机构相应增减对应县（市、区）基金支付结余额。

五、建立统一的医疗保险信息管理系统

各县（市、区）要结合“金保工程”建设，整合资源，使用全市统一的应用软件，建立全市统一的医疗保险网络系统，实现全市政策一致，待遇一致，监督、管理、服务一致，为实现全市医疗保险“一卡通”结算的目标奠定基础。

实行市级统筹后，各级医疗保险经办机构对本统筹地区定点医疗机构实行联网结算医疗费用，参保居民持卡与定点医疗机构结算自费和个人负担部分医疗费用，其余应由城镇居民基本医疗保险报销部分的医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

六、加强经办机构能力建设和建立市级统筹激励机制

各县（市、区）要为开展城镇居民基本医疗保险市级统筹工作充实医疗保险经办机构工作人员，加大对工作经费、专业培训和网络建设等方面的投入。要按照与工作成效挂钩的原则解决城镇居民基本医疗保险必须的工作经费和建立城镇居民基本医疗保险扩面征缴激励机制，由同级财政给予安排和奖励，提高医疗保险经办机构的管理和服务能力。

七、加强对城镇居民基本医疗保险市级统筹工作的组织领导

各县（市、区）要充分认识到城镇居民基本医疗保险市级统筹的重要意义，切实加强组织领导，抓紧实施。市劳动保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险市级统筹组织实施工作，市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险市级统筹基金统筹、待遇支付、医院费用结算和定点医疗机构管理工作。建立城镇居民基本医疗保险扩面征缴、待遇支付、财政配套资金等各项工作考核机制，分年度实行逐级考核。市级统筹后，各县（市、区）不得再出台任何城镇居民基本医疗保险相关政策，确保全市统筹工作顺利完成。

八、本《方案》由宜春市劳动和社会保障局负责解释。

九、本《方案》自 2010年1月1日起实行。